Келоидные и гипертрофические рубцы: экспериментальное лечение
В целом все методы лечения келоидных и гипертрофических рубцов можно разделить на две основные группы: консервативные (хирургическое лечение, лечение давлением, стероиды, лучевая терапия) и более поздние, а следовательно, менее изученные экспериментальные — все остальные.
О первых речь шла в предыдущей статье, здесь же мы рассмотрим вторую группу методов.
Терапия силиконом
Терапия силиконовым гелем в виде накладывания на рубец геля и повязок, или эластичных повязок, пропитанных силиконом, или силиконовых подушек, наполненных жидким силиконом, сегодня широко используется и считается довольно эффективной, хотя механизм ее действия не известен. Силикон может использоваться и после удаления рубца с целью предотвращения рецидивов. Такое лечение очень длительно (обычно 4-6 месяцев) и требует от пациентов немало терпения, поскольку силикон должен контактировать с рубцом не менее 12 часов в сутки, а желательно и все 24 часа, за исключением того времени, когда пациент принимает гигиенические процедуры.
В качестве возможного механизма действия предлагалась гипотеза увлажнения кожи. Основана она на предположении о том, что силикон мешает испаряться влаге с поверхности кожи, а кожа реагируют не на сам силикон, который является биологически инертным веществом, а на повышение влажности. Вторая гипотеза основана на предположении о создании отрицательного электростатического заряда при трении силикона о кожу, который будто бы может способствовать инволюции ткани рубца. Поскольку силиконовые подушки создают больший по величине заряд, чем повязки, они считаются более эффективными, и ряд исследований это подтверждают. Существуют, однако, работы, в которых не было найдено никаких различий в эффективности при использовании силиконовых подушек и силиконовых повязок.
В качестве побочных эффектов отмечают мацерацию кожи (разрыхление ее тканей), сыпь, зуд, которые встречаются нечасто и быстро проходят после прекращения контакта силикона с кожей. Через несколько дней после этого лечение силиконом, как правило, можно возобновить.
Ко всему вышесказанному хотелось бы добавить, что несмотря на то, что терапия силиконом применяется более 20 лет и общепризнана эффективной и безопасной, тем не менее, по данным систематического обзора Кокрановской библиотеки, где анализировались результаты всех рандомизированных контролируемых исследований с 1982 года по 2002 год, посвященных терапии силиконовым гелем келоидных и гипертрофических рубцов, убедительных доказательств эффективности этого метода получено не было в связи с недостаточным качеством проведенных исследований и невозможностью исключения фактора предвзятости.
Лазеротерапия
Попытки применения хирургической лазеротерапии углекислотным лазером оказались малоэффективными из-за высокого уровня рецидивирования келоидных рубцов (по сути дела, это аналог простого хирургического иссечения рубца).
Перспективной считается значительно более эффективная терапия импульсным лазером на красителе (ИЛК) с длиной волны 585 нм. По некоторым данным эффективность лечения келоидных и гипертрофических рубцов ИЛК составляет более 80 % (оценка производилась по изменению размеров, цвета и мягкости ткани рубца). Эффективность этого метода лечения сопоставима с таковой при лечении рубцов инъекциями 5-фторурацила или ГКС, однако в последнем случае более выражены побочные эффекты. Установлено, что количество проведенных сеансов терапии влияет на ее конечный результат, а плотность энергии излучения — нет (в исследовании сравнивались показатели плотности 3,5 и 7 Дж/см2). Предполагаемый механизм действия связан с так называемым эффектом фототермолиза. Эффект этот состоит в том, что энергия лазерного излучения поглощается гемоглобином, последний при этом генерирует тепло, что ведет к повреждению микрососудов и некрозу ткани. Заметим, что еще одним хромофором, поглощающим лазерное излучение, является меланин, поэтому при лечении темнокожих людей (которые, как мы знаем, больше предрасположены к келоидам, чем светлокожие) необходимо соблюдать осторожность и желательно использовать более низкую плотность энергии излучения.
Лечение цитостатиками
Показано, что некоторые цитостатики (вещества, блокирующие деление клеток), видимо благодаря способности угнетать разрастание клеток, эффективны при лечении келоидных и гипертрофических рубцов. На сегодняшний день имеются данные по использованию двух препаратов из этой группы — 5-фторурацила и блеомицина.
5-фторурацил применяется более широко при лечении рубцов и изучен лучше. В некоторых исследованиях эффективность монотерапии келоидов 5-фторурацилом была сопоставима с таковой при терапии глюкокортикостероидами (ГКС). Подавляющее большинство пациентов так или иначе отвечают на лечение. По данным Gupta около 33 % пациентов демонстрируют сглаживание рубца более чем на 75 % и около половины пациентов — более чем на 50 %. В то же время при более длительном наблюдении больных имеются сообщения о высоком уровне рецидивирования келоидов после монотерапии 5-фторурацилом в течение 1 года наблюдения. Показано, что эффективность лечения зависит от возраста рубца: чем более старый рубец, тем менее эффективна терапия. Конкретный механизм действия, так же как и в других случаях, изучен плохо. 5-фторурацил является антиметаболитом и угнетает размножение фибробластов.
К побочным эффектам этого метода относится шелушение и гиперпигментация кожи (гиперпигментация встречается в 100 % случаев), в более редких случаях появляется изъязвление. Инъекции препарата в рубец очень болезненны, что в некоторых случаях затрудняет проведение терапии.
Блеомицин исследован хуже, но, по некоторым сообщениям, эффективность терапии рубцов блеомицином превышает 80%. В исследовании Bodokh и соавторов при лечении 36 пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами тотальная регрессия была достигнута у 25 пациентов (69 %), а та или иная степень улучшения была зафиксирована во всех случаях. В исследовании Saray при лечении келоидных и гипертрофических рубцов, не поддающихся терапии ГКС, полная редукция рубца наблюдалась в 73 % случаев, ответ на терапию в различной степени выраженности был получен у всех пациентов. Это довольно высокие показатели эффективности, учитывая то, насколько плохо келоидные рубцы поддаются лечению. Показана также лучшая эффективность терапии блеомицином больших келоидных рубцов (площадью более 100 мм2) по сравнению с комбинированной терапией — сочетанием ГКС и криотерапии.
К побочным эффектам, встречающимся примерно у четверти больных, можно отнести гиперпигментацию и атрофию кожи. В целом по имеющимся на сегодняшний день результатам метод можно охарактеризовать как эффективный и относительно безопасный, однако в литературе накоплено еще слишком мало данных по использованию блеомицина в лечении и предотвращении рубцевания.
Интерферонотерапия
Применительно к лечению келоидных и гипертрофических рубцов исследовались два вида интерферонов: интерферон (ИФ) и интерферон 2Ь (ИФЬ).
В исследованиях на животных было показано, что ИФу уменьшает фиброз после имплантации инородного тела, а также при заживлении кожных ожоговых ран. Однако немногочисленные проведенные клинические исследования выявили очень умеренный эффект, выражающийся в смягчении ткани келоида и небольшом уменьшении его толщины.
Также нет убедительных данных в пользу эффективности ИФ2Ь при лечении патологического рубцевания. Клинические исследования по применению ИФ2Ь в лечении келоидных и гипертрофических рубцов немногочисленны, и результаты их противоречивы.
То есть имеющиеся данные говорят о том, что интерфероны в целом малоэффективны в лечении патологического рубцевания.
Лечение ретиноидами
Витамин А и его производные (ретиноиды), применяемые путем нанесения на поверхность кожи или внутри-кожных инъекций, ускоряют заживление раны и вызывают регрессию патологической рубцовой ткани. Ретиноиды улучшают размножение клеток эпидермиса и угнетают размножение фибробластов, нормализуя, таким образом, процессы регенерации.
Еще в 1986 году в двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом испытании была показана достоверная эффективность третиноина в виде 0,05 %-ного крема, наносимого дважды в день в течение трех месяцев на келоидные и гипертрофические рубцы.
Среди побочных действий упоминалось раздражение кожи примерно у 50% пациентов и небольшая атрофия кожи у 10% лечащихся.
Очевидно, что по действию ретиноидов на рубцы накоплено еще слишком мало знаний и клинического опыта, поэтому терапия ретиноидами, по-видимому, еще долго будет оставаться экспериментальным методом лечения.
Лечение верапамилом
Верапамил относится к фармакологической группе препаратов, которые угнетают кальцийзависимые процессы при заживлении раны.
В нескольких предварительных клинических исследованиях по применению местных инъекций верапамила после иссечения келоидных рубцов была показана эффективность последнего в предотвращении рецидивов.
Кроме того, исследования выявили эффективность верапамила, если он применяется вместе с аппликациями силиконового геля (такая комбинация имеет преимущества перед применением только силиконового геля после удаления рубца).
Криолечение
На сегодняшний день криолечение келоидных и гипертрофических рубцов считается перспективным методом с достаточно высокой эффективностью в виде монотерапии. Суть метода состоит в замораживании тканей рубца и последующем их оттаивании, при этом ткани некротизируются и отторгаются. Замораживание рубца может проводиться как контактным методом (с поверхности, либо иглой, вводимой внутрь ткани рубца, — последний метод наиболее перспективен), так и бесконтактным — с помощью спреев (с жидким азотом, например).
По данным Rusciani и соавторов хороший эффект (редукция ткани рубца более чем на 80 %) был достигнут в 79 % случаев из 166, в среднем на это потребовалось около трех замораживаний.
В качестве основных побочных эффектов упоминались атрофические рубцы и остаточная гипопигментация (встречалась в 75 % случаев). В течение периода наблюдения от 1 до 3 лет рецидивов не наблюдалось. При интрарубцовом замораживании иглой были также достигнуты хорошие результаты, причем удалось избежать гипопигментации, поскольку поверхностные слои кожи не повреждались, ни одного случая рецидива также не было зафиксировано при достаточно длительном периоде наблюдения.
Комбинированная терапия
Комбинированная терапия является наиболее эффективным подходом к лечению келоидных и гипертрофических рубцов. Единственным методом, безопасным и дающим хорошие результаты при монотерапии, является относительно новая методика криолечения (возможно, здесь стоило бы упомянуть и терапию блеомицином, но это еще слишком мало исследованный метод).
Наиболее часто же используются комбинации хирургического лечения (иссечения рубца) с инъекциями в раневое ложе ГКС, цитостатиков, интерферона, компрессионной терапией, нанесением силиконового геля или лучевой терапией. Широко распространена комбинация иссечения рубца с введением ГКС, однако данные различных авторов по ее эффективности противоречивы (разброс значений эффективности составляет 40-80%). Комбинация хирургического лечения и лучевой терапии по различным данным эффективна в 65-99 % случаев, но ее лучше не использовать у детей, молодых людей и беременных женщин. Высокоэффективна комбинация хирургического лечения и компрессионной терапии, однако ее использование ограничено локализацией рубца (этот метод предпочтителен при лечении келоидов на ушной раковине).
В целом в литературе еще пока недостаточно данных по эффективности использования различных комбинаций методов терапии келоидных и гипертрофических рубцов, а те, что есть, зачастую противоречивы из-за неодинаковых критериев оценки эффективности лечения и различного времени наблюдения пациентов.
Заключение
Несмотря на многочисленность методов, к сожалению, на сегодняшний день не существует универсальной, хорошо отработанной и высокоэффективной методики лечения келоидных рубцов, что отражает, в общем, наше плохое понимание патогенеза этого вида рубцевания. Ни один из имеющихся методов терапии не может гарантированно предотвратить рецидивов. В целом из хорошо изученных и опробованных методик оптимальными являются различные комбинации хирургического лечения с лечением ГКС, 5-фторурацилом, терапией давлением и лучевой терапией. Такие методики, как введение блеомицина или криолечение представляются перспективными, но мало изученными.
Автор: Екатерина Иванова
Источник: aroma-vita.com.ua
