Актуальность рассматриваемого вопроса обусловлена большим количеством пациентов, страдающих келоидными и гипертрофическими рубцами, частотой и непредсказуемостью их образования, склонностью к рецидивированию и, следовательно, сложностью и длительностью лечения.
Келоидные и гипертрофические рубцы представляют собой чрезмерное разрастание плотной фиброзной ткани, которая обычно развивается в процессе заживления поврежденной кожи. Келоид выходит за зону повреждения и возвышается над уровнем кожи, редко проникает в подкожную клетчатку, обычно не регрессирует спонтанно, часто рецидивирует после иссечения. Гипертрофический рубец остается ограниченным травмированной областью и спонтанно регрессирует на протяжении 1218 месяцев, хотя регресс может быть не обязательно полным.
Знание о нормальной последовательности заживления раны весьма важно в понимании появления и лечения гипертрофических и келоидных рубцов. Существует 3 фазы нормального кожного заживления: воспаление, фибропластическая фаза и матурация. Во время фазы воспаления тканевые капилляры расширяются и пропускают жидкость в зону повреждения, а сгустки фибрина изолируют раневую поверхность. Происходит быстрое разрастание эпителия. Во второй фазе фибробласты мигрируют к фибриновому сгустку и начинают синтезировать большое количество нового коллагена, быстро повышая прочность сращения тканей. В фазе матурации гиперемия уменьшается, рубец становится мягче и уплощается. С биохимической точки зрения, заживление раны является комбинацией процесса синтеза коллагена и его де- градации. Финалом перестройки является формирование окончательного рубца в среднем через 12 месяцев с момента повреждения. Несоответствие между анаболическими и катаболическими процессами приводит к тому, что образование коллагена значительно опережает его де
градацию и рубец приобретает тенденцию к избыточному росту. Интегральный синтез коллагена в келоидном рубце в 20 раз выше, чем в нормальной неповрежденной коже, и в 3 раза выше, чем в гипертрофическом рубце. Кроме того, келоидный рубец характеризуется высоким уровнем коллагена I и III типа. В обычной зрелой нормальной коже коллагена III типа содержится в 20 раз меньше.
Патологический рубцовый процесс отличается высокой пролиферативной активностью фибробластов и длительным существованием их ранних форм. При обычном заживлении раны элементы соединительной ткани регрессируют после 3й недели, в то время как в келоидном рубце фибробласты пролиферируют вокруг образовавшихся мелких сосудов, продолжая создавать плотные массы коллагена. Этот процесс может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Фибробласты келоидного рубца в 4 раза активнее синтезируют фибронектин, способствующий развитию грануляционной ткани и реэпителизации. Важную роль в патогенезе келоидных и гипертрофических рубцов отводят иммунным механизмам и наследственным факторам.
Первое правило в лечении келоидных или гипертрофических рубцов это их предупреждение. Наиболее важна такая профилактика при планировании и проведении хирургических или косметических манипуляций. Принцип атравматичности хирургической техники должен соблюдаться на всех этапах от разреза до закрытия раны и наложения повязки. Разрезы, насколько это возможно, должны следовать по складкам кожи или производиться с учетом направления так
называемых силовых линий. Крайне нежелательно делать разрез непосредственно над поверхностью суставов. В ходе операции хирургические инструменты (крючки, пинцеты) должны минимально касаться кожи. Все раны должны быть закрыты с минимальным натяжением, с использованием современного атравматичного шовного материла, предназначенного для кожи (учитывается форма и профиль иглы, толщина и материал нити). После заживления следует избегать воздействия на рубец ультрафиолетовых лучей и других неблагоприятных факторов внешней среды. В последнее время с целью профилактики избыточного образования рубцовой ткани успешно применяются специальные комбинированные мази, содержащие растительные компоненты, гепарин, алантоин и пр.
Раннее распознавание образующегося келоидного или гипертрофического рубца является главным фактором, во многом определяющим успех последующего лечения. Несмотря на наличие многочисленных способов консервативной терапии, наиболее эффективным пока остается хирургический метод, особенно в отношении келоидных рубцов. Простое тангенциальное иссечение келоида недопустимо оно стимулирует добавочный синтез коллагена и повышает риск возникновения еще большего келоида. Хирургическое лечение должно производиться в специализированных отделениях и центрах пластической хирургии и дополняться рациональным введением стероидов, применением силиконовых аппликаций, дозированного давления, радиотерапии. Самостоятельно или в комплексе с хирургическим вмешательством в настоящее время используются различные методы консервативной терапии келоидных и гипертрофических рубцов.
Введение кортикостероидов в зону повреждения приводит к размягчению и уплощению рубцов, а также улучшает симптоматику (уменьшение зуда, боли). Наиболее часто используется триамцинолон, который для уменьшения болезненности разводится 1% лидокаином. Инъекции производятся с интервалом в 23 недел
и. С целью усиления терапевтического эффекта и улучшения распределения препарата в келоидной ткани применяют одновременное введение гиалуронидазы, легкое криовоздействие, предшествующее инъекции. Другим кортикостероидом, используемым для лечения келоидных рубцов, является бетаметазон. Следует помнить, что введение стероидов в зону повреждения может привести к атрофии кожи, гипопигментации, возникновению телеангиэктазий.
Еще одна группа медикаментов применяется местно, самостоятельно или чаще в комплексе с другими методами консервативного воздействия. С целью умеренного подавления синтеза избыточной соединительной ткани, уменьшения воспаления, отека, зуда применяются мази и гели, содержащие кортикостероиды, ретиноидные кислоты, гепарин, алантоин, а также комбинированные, специально созданные препараты, включающие растительные компоненты. В частности, экстракт лука, входящий в состав таких лекарственных средств, обладает достаточно выраженным противовоспалительным, антипролиферативным, а также противомикробным действием, угнетает PDGF-индуцированный хемотаксис фибробластов кожи и продукцию компонентов внеклеточного матрикса (таких, как протеогликаны и коллаген).
Хорошо зарекомендовал себя компрессионный метод лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Наружная компрессия (2540 мм рт. ст.) производится с помощью индивидуально подобранных специальных повязок. Давление ускоряет фазу матурации и уплощает рубец. При применении данного метода лечения важным является его максимально раннее начало и использование в течение длительного периода (на протяжении года и более) 2324 часа в сутки. Из недостатков данного метода следует отметить то, что рубец старше 612 месяцев, как правило, уже не реагирует на лечение, давящая повязка неудобна, должна носиться минимум девять месяцев днем и ночью, а эффективное давление трудно создать в некоторых анатомических зонах.
Сравнительно новым методом терапии является местное применение силиконовых пластин или силиконового геля. Предполагается, что гидрация кожи под силиконом определяет воздействие кератиноцитов на фибробласты. Ношение в течение нескольких месяцев силиконовых пластин обычно оказывает заметный терапевтический эффект. Однако метод эффективен в основном в отнош
ении сравнительно молодых рубцов.
Лучевая терапия патологических рубцов, несмотря на ряд побочных эффектов, считается одной из наиболее эффективных, особенно в отношении упорно не поддающихся лечению келоидных рубцов, в комплексе с их хирургическим иссечением. К нежелательным последствиям метода следует отнести эритему, зуд, гиперпигментацию кожи.
Достаточно успешно используется криотерапия. Эффект в данном случае обусловлен прямым повреждением клеток и изменением микроциркуляции под воздействием экстремально низких температур. Юные келоиды лучше поддаются лечению криовоздействием, чем более старые (особенно старше 12 месяцев). При использовании криотерапии неизбежна некоторая степень атрофии и гипопигментации, что связано с чувствительностью меланоцитов к низкой температуре.
По мере совершенствования устройств для лазеротерапии возрастает эффективность данного метода воздействия на келоидные и особенно гипертрофические рубцы. Лечение лазером более эффективно в сочетании с другими методами (стероиды, давление, силиконовые пластины и др.) и успешно применяется для пре-дупреждения рецидивов.
Из новых перспективных направлений лечения в первую очередь келоидных рубцов следует отметить исследования в области применения гамма-интерферона, цитокинов.
В заключение хочется подчеркнуть, что при разработке плана и схемы терапии келоидных и гипертрофических рубцов должны преследоваться четыре основные цели: восстановление функции пораженного анатомического сегмента, уменьшение проявления местных симптомов, улучшение эстетического вида и предотвращение рецидива. Отсутствие рецидива в течение двух лет является гарантией успешного лечения.
Литература:
1.Grabb and Smith's Plastic Surgery. Little, Brown & Co., 1991, 1439 p.
2.А.Е.Белоусов. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПБ, Гиппократ, 1998, 743 с.
3.Robert S. English, MD and Philip D. Shenefelt, MD. Dermatologic Surgery, Vol. 25 Issue 8 Page 631 Aug. 1999.
4.Medicine Journal, November 30 2001 , Volume 2, Number 11.
По материалам: Medicus Amicus
