Келоидные Рубцы! Проблема повседневности!

Комплексное Лечение Келоидных Рубцов.

Большое количество людей страдает от последствий различных повреждений кожи. Это рубцы после операций, ожогов, бытовых, военных и производственных травм, некоторых дерматозов. Проблема рубцов является чрезвычайно актуальной в связи с их распространенностью и в связи с тем, что страдает качество жизни наиболее широкой с большим социальным потенциалом группы населения – детей и людей молодого возраста. В настоящее время предлагается множество методов лечения от физиотерапевтических процедур, до хирургической коррекции и дермабразии. Такие методы приводят к той или иной степени сглаженности атрофических и гипретрофических рубцов с окружающей кожей, однако результаты полностью не удовлетворяют ни врачей, ни пациентов. Еще менее оптимистическая картина складывается с лечением келоидных рубцов. Согласно аналитическим данным ВОЗ, в мире ежегодно получают травмы около 50 млн. человек; более 100млн подвергаются хирургическим вмешательствам. Келоидные и гипертрофические рубцы наблюдаются у15% общей популяции.

Что такое келоид ? Келоиды (от греческого kele – клешня и oides - похожий) относятся к группе псевдоопухолевых фиброматозов и являются результатом дисрегенерации соединительной ткани дермы. Заживление келоидом – один из вариантов патологического рубцового процесса, который реализуется при условии сочетания предрасполагающих и инициирующих общих и местных факторов и характеризуется нарушением стадийности репарации дермы.

Келоидные рубцы представляют собой эпителизированные, возвышающиеся над поверхностью кожи плотные опухолевидные образования с гладкой блестящей, иногда бугристой поверхностью. Края рубца четко контурируются с нормальной кожей или плавно погружаются в окружающую ткань в виде «клешни рака». Всегда отмечается инвазивный рост за границы первоначального поражения. Субъективные ощущения – зуд, боль, жжение.
Развитие келоидов обусловлено сложным комплексом этиологических факторов эндо- и экзогенной природы. Среди эндогенных следует рассматривать как общие, так и местные факторы. Общие факторы (наследственная предрасположенность, в том числе ферментопатии, проявляющиеся на тканевом уровне, гормональный дисбаланс, состояние центральной нервной системы) создают фон для образования келоидов. Провоцирующим фактором келоидогенеза следует считать травму, обширность, топика и характер которой имеют значение для последующей регенерации. Местными факторами, имеющими значение для развития келоида, является тканевая гипоксия и нарушения межклеточных взаимодействий. Наиболее часто заживление по келоидному типу происходит в областях рукоятки грудины, верхней части спины, плеча, мочек ушей. Это участки кожи, которые постоянно испытывают натяжение или непосредственно покрывают костные выступы, а также имеют другие анатомические особенности, которые предрасполагают к развитию келоидов. К областям, в которых келоиды развиваются редко, относятся нижняя часть спины, область живота, нижние конечности, дистальные отделы верхних конечностей, центральная часть лица и половые органы, а также те участки тела, где натяжение кожи часто меняется, например, кожные складки. В развитии келоида имеет значение и механический фактор: возникновение келоидов при заживлении ран первичным натяжением связано с пересечением операционной раной линий Лангера.

Отдельно скажем о келоидах Думббеля. Это келоид шарообразной формы, развивающийся на мочках ушей. Повышенное содержание эстрогенов в келоиде на ушной раковине позволяет предположить, что их развитие провоцируется локальным эндокринным дисбалансом.

Комплексное лечение келоидных рубцов.

Основная цель лечения келоидного рубца сводится не к полному его удалению, а переводу его в нормотрофический рубец. В настоящее время нет однозначного эффективного подхода. Характер лечения определяется локализацией, глубиной повреждения, его размером, а также возрастом пациента и ответом на лечения. Все методы лечения можно разделить на хирургические и терапевтические.

В клинике Микрохирургия используются для лечения келоидных рубцов следующие терапевтические методики: инъекций гормональных препаратов с пентоксифилином, лазерное перфорирование поверхности рубца и удаление телеангиоэктазий, криодиструкция, ношение силиконовых аппликаторов и использование наружной мазевой терапии.

Сегодня введение кортикостероидов в область рубца является основным методом терапии келоидных рубцов. Пролонгированные кортикостероиды (триамцинолон ацетат и бетамитазон) подавляют рост рубцовой ткани путем угнетения синтеза коллагена и глюкозаминогликанов, ингибируя синтез провоспалительных медиаторов и пролиферацию фибробластов в процессе заживления раны. Для достижения максимального терапевтического эффекта необходимо проведение серии повторных инъекций, но применение пролонгированных стероидов сопряжено с высоким риском их диффузии в окружающие ткани и как следствие этого, развитие атрофии, депигментации и телеангиоэктазий. Разведение кеналога и дипроспана вместо физиологического раствора пентоксифилином, уменьшает агрессивное действие стероидов на ткани и в тоже время потенцирует их антифиброзирующий эффект благодаря улучшению микроциркуляциии рубца. Рекомендуемое соотношение стероиды и пентоксифилин - 2:1.

Лазерное перфорирование поверхности рубца осуществляется с помощью СО2 лазера в импульсном режиме, диаметр луча 1мм. Воздействие осуществляется по всей поверхности с интервалом 2-3 мм. Глубина коагулята не превышает 3х мм. Такая методика в отличие от лазерной шлифовки позволяет быстро уменьшить высоту рубца без длительного заживления (реабилитация занимает 1-2 нед) и размягчить его. Лазерные импульсные системы с длиной волы 575-585нм удаляют в рубцах вросшие патологические сосуды, эндотелиоциты которых, способны трансформироваться в фибробласты. В результате проведенного курса процедур уменьшается эритема, восстанавливается эластичность и уменьшаются размеры рубцов. Для стабилизации или потенцирование лечения мы рекомендуем сочетать лазерное лечение с инъекциями кортикостероидов.

Криохирургическое удаление келоидного рубца может производится в качестве монотерапии либо в комбинации с хирургическим иссечением или введением кортикостероидов в ткань рубца. При этом чаще всего используют «колосковый» метод. Продолжительность замораживания колеблется от 10-30с. Большие келоидные рубцы нередко замораживают и на более длительное время. Целесообразно провести двойной цикл замораживания – оттаивания. Такие процедуры выполняют с интервалом 2-4 нед. Примечательно то, что криодеструкции лучше поддаются молодые келоидные рубцы.

Вовремя лечения патологических рубцов, в промежутках между процедурами, нашим пациентам всегда назначается ношение силиконовых аппликаторов или использование наружных средств (эгаллохит, контрактубекс, медерма, келакот).

Хирургическую коррекцию келоидных рубцов обычно начинают только после полного окончания роста и при безуспешности консервативного лечения. Общая тенденция при этом сводится к тому, что ревизию рубцового поражения целесообразно проводить через 9-12 месяцев после первичного травматического повреждения или заживления раны. В месте с тем в отдельных случаях требуется ранняя ревизия рубца, с тем чтобы избежать функционального нарушения. Хирургическому иссечению подлежат келоиды:

- значительно возвышающиеся и вызывающие эстетический недостаток;

- быстро растущие;

- на ножке с узким основанием, после удаления которых, образовавшуюся рану можно ушить сближением ее краёв.

В нашей клинике в качестве хирургической коррекции применяется пластика местными тканями ( Z,YиW- пластика), свободная кожная пластика свободным или расщепленным аутотрансплантатом.

Хотя оперативное вмешательство – наиболее быстрый метод устранения рубцов, но с учетом того, что рецидивы наблюдаются у 55% пациентов, оно, по нашему мнению, требует последующей длительной консервативной противорецидивной терапии. Кроме того очень важно помнить, что удаление келоидных рубцов любым из методов можно считать эффективным только в том случае, если рецидивы не возникают в течение двух лет. Именно в эти сроки нуждаются в постоянном врачебном контроле.